La dIalyse péritonéale pas suffisamment répandue et pourtant bien utile pour certains d'entre nous...
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La « dialyse péritonéale » ou DP
« Est autonome celui qui, quelque soit sa technique de suppléance, assume seul ou avec l’aide partielle d’un tiers ses séances de dialyse ». Aujourd’hui, hémodialyse etla dialyse péritonéale et parfois l’hémodialyse sont prescrites comme traitement à domicile du patient insuffisant rénal terminal, techniques offrant au patient une plus grande flexibilité
La différence entre hémodialyse et DP (1) se situe essentiellement au niveau de la membrane d’épuration. La DP assure l’épuration extra-rénale en utilisant comme membrane d’échange le péritoine membrane naturelle entourant les organes abdominaux, qui remplit la même fonction que la membrane d’épuration artificielle employée en hémodialyse.
Un cathéter en silicone souple intra-péritonéal est implanté chirurgicalement dans la cavité abdominale du patient (anesthésié localement) afin de permettre l’injection et le drainage d’une solution de dialyse. Les toxines du sang et l’eau en excès dans l’organisme sont soustraits à l’aide de ce dialysat (ne contenant ni urée ni créatinine). La dialyse péritonéale nécessite moins de surveillance médicale que l’hémodialyse, mais l’aide familiale ou d’une infirmière à domicile peut-être requise. Une initiation et un apprentissage dans un centre dédié sont toujours prévus avant l’utilisation du procédé.
La DP nécessite une hygiène stricte et rigoureuse au niveau du cathéter, pour éviter tout risque d’infection péritonéale.
Les complications de la DP sont connues et leur prise en charge est bien codifiée. Elles sont généralement liées en DP :
- à des problèmes mécaniques en rapport avec le cathéter ;
- ou au volume du dialysat ;
- ou infectieuses ;
- parfois secondaires liées au glucose.
Il existe deux formes de traitement par dialyse péritonéale : la Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire ou DPCA, (échanges manuels, cycles longs sur 24h et le plus souvent 7j/7, et la Dialyse Péritonéale Automatisée ou DPA, (échanges réalisés par une machine qui contrôle automatiquement les injections, stases et drainages).
La DCPA s’effectue manuellement soit sur poche simple et avec un boitier d’aide aux manipulationsconnextions, soit sur double poche déconnectable. La DCPA est pluriquotidienne , 2 àgénéralement 4 échanges par jour, réalisés en respectant des règles strictes d’hygiène et d’asepsie
La DPA, quant à elle, peut sembler moins contraignante, car les échanges sont réalisés la nuit, le plus couramment, et sont gérés par un appareil, appelé cycleur, qui prend en charge les différents cycles (vidanges, injections, stases) sur une durée pouvant varier de 8 à 12 h heures environ. Ainsi, le dialysé maîtrise mieux son temps, il peut mener une activité normale et même voyager (de même qu’en DPCA).
Le Docteur Gilles Hufnagel devient spécialiste en réanimation médicale et en néphrologie, au CHU de Clermont-Ferrand, aux côtés d’un des pionniers de l’enseignement de ces disciplines en France, le Professeur Jean-Claude Baguet. Médecin hospitalier, il acquiert, en Auvergne, l’expérience de la néphrologie « aiguë ». Parisien d’origine, il rejoint le Professeur Françoise Mignon et intègre l’unité de dialyse péritonéale, à l’hôpital Bichat, pour en devenir un des piliers pendant plus de dix ans.
Il consacre aujourd’hui son activité au traitement de l’insuffisance rénale chronique, dans le cadre d’un réseau de soins associant le centre d’hémodialyse du CMC Ambroise Paré à Neuilly, son unité de dialyse péritonéale en partenariat avec l’AURA et l’hôpital Bichat, et les unités d’autodialyse et de dialyse médicalisée de l’ANDRA, rue de Londres à Paris.
Il nous écrit :
La France compte aujourd'hui plus de 30.000 dialysés. En moins d’une décennie ce chiffre a augmenté de près de 50%.
C'est la conséquence de l'allongement de l’espérance de vie des diabétiques, mais surtout celle du vieillissement de l'ensemble de la population car « l’usure » des vaisseaux des reins par l'artériosclérose peut conduire à la dialyse. La progression de l'urémie terminale s’accélère année après année, les sujets âgés devenant ainsi majoritaires dans les centres d'hémodialyse.
Dans ce contexte, dix pour cent seulement des patients urémiques sont traités par dialyse péritonéale. C’est un paradoxe aux yeux de ceux, malades et médecins, encore trop peu nombreux, qui connaissent cette modalité de dialyse et peuvent en mesurer les multiples avantages.
Partant de ce constat, l’essor de cette technique est indispensable si l’on veut garantir la qualité des soins prodigués aux patients dialysés. En effet, la pression démographique va sans nul doute, avec l’avènement du « papy-boomer », peser lourdement dans les prochaines années sur les conditions de prise en charge de ces patients.
Cet essor est possible à la condition d'informer les patients sur les différentes modalités de dialyse. Lorsqu'ils ont le libre choix entre ces modalités, ils optent à parts égales, entre dialyse péritonéale et hémodialyse. C'est ce que disent les équipes néphrologiques qui mettent à la disposition de leurs patients une information prédialyse structurée et systématique, faisant valoir les avantages et inconvénients respectifs des différentes méthodes de la dialyse, dans le respect des contre-indications propres à chacune d'elles.
Un recours plus large à la dialyse péritonéale peut aujourd'hui s'appuyer sur les progrès techniques acquis au cours de ces vingt dernières années : il est aujourd'hui largement admis que les résultats de la dialyse péritonéale sont comparables à ceux de l'hémodialyse, au moins pour ce qui concerne les premières années du traitement de suppléance. Du fait des limites et des complications qui lui sont propres, la dialyse péritonéale est, et restera, une modalité de début du traitement épurateur, l’hémodialyse lui étant complémentaire.
La dialyse péritonéale fait tous les jours de vrais miracles chez les sujets de grand âge. Elle rend possible le maintien à domicile, que la famille soit présente ou que la prise en charge repose sur la seule intervention d’infirmières libérales. Les patients âgés ne s’y trompent pas. Il suffit de leur en donner le choix pour qu'ils s’orientent préférentiellement, en toute connaissance de cause, vers la dialyse péritonéale.
Affirmer que la dialyse péritonéale est tout particulièrement adaptée au traitement des sujets âgés ne signifie nullement qu'elle leur est strictement réservée.
Au cours de la période d’attente d’une première transplantation, elle apporte aux jeunes dialysés l'autonomie et la liberté de mouvements qui leur permet de « gérer » leur plan de vie avec plus de liberté qu’ils n’en ont avec les contraintes de l'hémodialyse. Elle leur permet de préserver leur capital vasculaire (pas besoin de fistule) car ils ont parfois à connaître l'épreuve d’un « retour » en dialyse quand la transplantation rénale est en échec, avant de bénéficier d’une nouvelle greffe.
On peut dire que la dialyse péritonéale préserve le capital rénal. La fonction des reins propres dure en effet plus longtemps qu’en hémodialyse. Elle épargne également tout impact négatif sur l'appareil cardio-vasculaire (pas de prise de poids entre les dialyses, pas d’impact de la fistule sur le cœur). De plus, le maintien prolongé de la capacité d'uriner, de même que le caractère quotidien de la dialyse péritonéale autorisent une grande liberté alimentaire, contrairement aux multiples restrictions qu'il faut observer en hémodialyse. Ceci compte en terme de qualité de vie.
Parce que c'est une dialyse efficace, mais aussi une dialyse"douce", quel que soit l’âge des patients auxquels elle s’adresse, la dialyse péritonéale mérite de prendre toute sa place dans le traitement de l’urémie terminale. Pour la proposer, les néphrologues français doivent en être convaincus, comme le sont leur collègues du nord de l’Europe et du nord de l’Amérique. Il faut pour cela que les praticiens qui ont en l’expertise l’enseignent aux spécialistes en formation. Ce serait un bien pour les futurs dialysés. Et ce serait une des réponses aux enjeux actuels de santé publique.
Informations complémentaires : Registre de dialyse péritonéale de langue française, site : http://www.rdplf.org/patients/pages/insufrenchroterm.html
R.E Merci docteur Gilles Hufnagel pour cette contribution.
Avantages et inconvénients
Introduite en France en 1978, la dialyse péritonéale a eu le temps de faire ses preuves et de s’améliorer. Cette méthode d’épuration douce est développée actuellement pour ses avantages. Or, parmi les dialysés, seuls 10 % l’utilisent.
Le choix de la DP implique une information des patients en amont de l’IRT par l’ensemble des néphrologues, et la signature d’un formulaire dit de consentement. En principe, la DP nécessite un traitement moins lourd qu’en hémodialyse, et les résultats en retour de greffe sont encourageants. On constate également une meilleure tolérance hémodynamique. Ce traitement continu (7 j/7) et de moyen terme ne peut être poursuivi plus de cinq ans (c’est une moyenne). Ensuite, c’est à l'hémodialyse de prendre le relais. La DP, moins onéreuse que l’hémodialyse (voir supra), coûte en moyenne 3 200 € par an (avec ou sans le forfait infirmier). Si lLe patient peut faire fait appel à un infirmier libéral, celui-ci devraqui passera trois à quatre fois par jour à domicile pour changer la poche. Ce forfait n'est pas cumulable avec l'HAD. A noter que les personnes âgées prises en charges en DP sont deux fois plus nombreuses aux Etats-Unis qu’en France.
L’infection péritonéale, dont le premier symptôme est généralement une poche de dialysat trouble, est l’inconvénient majeur de la dialyse péritonéale. Elle doit être traitée rapidement avec des antibiotiques. Un ventre tendu et des douleurs abdominales confirment la présence d’une inflammation.
En ville et en appartement l’encombrement lié au stockage des poches, reste parfois un frein important au traitement à domicile.
La membrane péritonéale ou péritoine tapisse la paroi abdominale et entoure les organes abdominaux. Elle sert de membrane d’échange entre le sang et le liquide de dialyse. Un cathéter étanche, posé de façon permanente, permet le transfert du liquide vers le péritoine. Les deux méthodes de dialyse péritonéale : dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) et dialyse péritonéale automatisée (DPA) peuvent se pratiquer à domicile. Le choix de la modalité dépend du mode de vie, de la préférence et de l’état de santé du patient.
Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA)
La DPCA est la plus répandue des méthodes de dialyse péritonéale. C’est une technique continue au cours de laquelle la solution de dialyse reste en contact avec le péritoine au moins jusqu’à ce qu’il soit saturé en molécules de petite taille (urée, créatinine..), soit environ quatre heures. Au-delà, seuls les échanges de substances de gros poids moléculaire se poursuivent. Ceci autorise le patient à renouveler le liquide trois à quatre fois par jour avec des temps de contact (stase) compris entre 4 à 8 heures. Le changement de poche amenant la solution de dialyse fraîche est fait manuellement, par le patient lui-même, un membre de sa famille ou de son entourage ou par un infirmier libéral. Les volumes infusés sont en moyenne de deux litres. L’échange consiste pour le patient à connecter deux poches (une vide et une pleine) à son cathéter. Le liquide resté dans l’abdomen est drainé dans la poche vide, le liquide frais est ensuite injecté dans le péritoine et reste dans l’abdomen jusqu’au changement de poche suivant. Il faut 10 à 20 minutes pour éliminer le liquide usagé et 5 à 10 minutes pour l’injection de la solution fraîche. Une fois l’échange effectué, les poches et les lignes, à usage unique, sont jetées. La période jusqu’à l’échange suivant s’appelle la stase et constitue la période de dialyse proprement dite.
Dialyse péritonéale automatisée (DPA)
Cette technique, en pleine croissance, repose sur l’emploi d’une machine, le cycleur. Le changement de poches n’est donc plus effectué manuellement, c’est la machine – le cycleur – qui le gère. La machine calcule les quantités de solution injectées puis de dialysat drainées, synchronise les échanges et contrôle la durée et le déroulement du traitement.
Le patient se connecte le soir avant de se coucher puis se déconnecte le matin venu.
La DPA déplace donc les plages horaires du traitement du jour sur la nuit, pendant le sommeil du patient, libérant son temps en journée et favorisant ainsi le maintien des activités socio-professionnelles.
Dernière au Canada : Avions trop petits = Nous ne pouvions garantir une température entre 15 et 30 degrés Celsius pour le transport des sacs de dialyse dans la soute à bagages, et il n’y a pas suffisamment de place dans nos compartiments pour accueillir les 10 boîtes de 12 X 11 X 11 pouces. Nous avons la flotte la plus moderne au Canada, mais elle est orientée vers les passagers avec très peu de cargo», conclut le directeur général de Sunwing Québec...«J’ai voyagé à chaque année après avoir subi l’ablation des deux reins en raison d’un cancer en 2003 et c’est la première fois qu’une telle situation se produit!» expliquait lundi, révoltée, celle qui a représenté la circonscription de Vanier de 1994 à 2003. En voyage, Mme Barbeau transporte 10 petites boîtes qui contiennent 12 litres de la solution nécessaire à la dialyse péritonéale qu’elle effectue quatre fois par jour.