a) L’ambulance et l’ambulancier

Hier il s’agissait d’un transport routier assujetti à un brevet de secourisme, en 2008 d’un métier de la santé avec qualifications diplômantes.

Il s’agit d’un véhicule de transport des malades et blessés à l’exemple de ce que la Croix Rouge précurseur inaugurait sur les champs de bataille une véritable gestion sanitaire pour l’armée. Mais c’est en 1979 que nous trouverons les premières traces d’une formation d’ambulancier.

Deux sortes de véhicule se distinguent pour le transport sanitaire des malades, un plus léger et un fourgon plus équipé (véhicule de catégorie C).

D’une part un ambulancier seul dans un VSL (véhicule sanitaire léger), ou à deux dans le camion équipé pour le transport couché des malades.
L’ambulancier jusqu’ici devait disposer d’un brevet de secouriste, du permis B depuis 3 ans et celui de conduire une ambulance (visite médicale) à renouvellement périodique. Pour un VSL une trousse de secours à bord suffisait, il fallait aider les personnes dans leurs déplacements (manutention des malades) véhiculer leurs bagages et les aider pour les démarches administratives. Un accès facile donc à ce type de transport médical.

Une carte de professionnel est alors établie par le Ministère de la santé. Pour les ambulances publiques hospitalières et afin de bénéficier du statut hospitalier de premier et deuxième grade, il fallait jusqu’ici passer un CCA (certificat de capacité d’ambulancier).

Le véhicule, l’ambulance répond à un cahier des charges et après contrôle de l’équipement par le SAMU peut bénéficier d’un agrément de la DASS.

L’ambulance (non VSL, mais donc de catégorie C) étant nettement plus équipée en matériel (brancard, oxygène, livret de désinfection, hygiène et maintenance du véhicule) avec contrôles de police possibles.

Aujourd’hui coexistent quelques 6 000 entreprises d’ambulances assurant ce transport sanitaire.

Un métier en crise comme dans les autres métiers de la santé par ailleurs, permettant des réinsertions professionnelles. Pourtant le turn over des ambulanciers (exercice non renouvelé après 3 ans dans le métier en moyenne) ; le passage par les examens de la DRASS pour les formations de transporteur spécialisé, créé une pénurie de personnel et un recrutement quasi permanent.

L’ambulancier affecté à une compagnie commerciale, elle-même assujettie à un forfait de prise en charge avec une prise en charge du kilométrage effectué, attend l’appel d’un client pour son transport sanitaire ou reste l’objet des contrats avec les hôpitaux (contrats publics par appel d’offres), voire parfois des appels en suppléance des services assurés par le SAMU (à sa demande). La tarification ambulancière pour le compte du SAMU bénéficie d’un complément au forfait de prise en charge.

Un ambulancier attend donc les appels téléphoniques en flux tendus (notamment le vendredi soir) du pôle régulateur de sa société (une entreprise souvent artisanale) pour une intervention et c’est la succession des appels dans la journée qui lui rempliront ses vacations horaires.

Ce métier de la route va devenir un métier de la santé depuis un arrêté de 2006, prévoyant de nouvelles formations et applicables au 1er janvier 2008 (deux années qui ont permis aux compagnies d’ambulances de préparer leur personnel).

Ce qu’il faut noter est qu’en janvier 2008, le brevet de secourisme et le CCA sont remplacés par deux diplômes, celui :
- d’auxiliaire ambulancier, il faut avoir au moins 21 ans et suivre une formation de deux semaines, en fait un brevet de secourisme amélioré.
- du diplôme d’état d’ambulancier (DEA) acquis après 6 mois de formation. Une formation assez complète comprenant la réanimation à bord, avec également un enseignement sur la dialyse et donc la prise en charge aller et retour du dialysé. Quatre des modules sont également communs aux aides soignants. On peut parfois y ajouter un stage urgence (obligatoire pour le SAMU).

Pour le véhicule de catégorie C, il faudra donc au 1er janvier 2008 : un auxiliaire ambulancier (le conducteur) et un titulaire d’un DEA à bord.

Le transport para médicalisé (patient lourdement technique), pédiatrique et adultes ; impose en sus d’un DEA, un infirmier (ou infirmière) à bord.

Ces formations (qui concernent à Paris 240 ambulanciers par an environ, l’Ile de France compte 4 écoles spécialisées), sont assurées entre autre par la Croix-Rouge*, l’Ordre de Malte et le CESU (branche du SAMU). Formations à quota par région à la demande de la DRASS

Le véhicule est en fait adapté au handicap du patient. Le véhicule peut ainsi être différent à l’aller et au retour pour un dialysé. La prescription d’une ambulance se fait par le médecin (prescription en série ou croisée) et seul ce dernier en définit l’urgence (de ce fait l’utilisation ou non de l’avertisseur, interdit sans bon d’urgence). Même sans avertisseur sonore ou lumineux, SVP, ayez la courtoisie de laisser passer les ambulances1, vous serez peut-être dedans un jour !

1 Lire : http://www.forum-auto.com/automobile-pratique/section16/sujet377942.htm

Le métier d’ambulancier est un métier relationnel qui implique déontologie et motivation (autre que celle de rouler en urgence), la disponibilité, le calme, la discrétion, la sécurité médicale de la personne transportée, un casier judiciaire vierge et de la déontologie respectant l’état sanitaire du malade (présence d’esprit et contrôle de soi). Un métier difficile qui demande parfois de monter ou de descendre des personnes localisées en étage dans des immeubles dépourvus d’ascenseur.

Les relations humaines dans le domaine particulier de la santé devront être empreintes d’humanité, d’impartialité, de neutralité et d’indépendance habituellement reliées aux valeurs enseignées et transmises depuis le respect des conventions de Genève, par la Croix-Rouge française qui travaille sans but lucratif et assure de nombreuses formations aux métiers de la santé (non militaires) et dont nous nous efforcerons de décrire l’action.

En attente vous pouvez consulter utilement :
http://www.croix-rouge.fr/goto/emploi/formation/ambulancier.asp

*La Croix-Rouge française est une association loi 1901, reconnue d'utilité publique depuis 1945. Son fonctionnement, défini dans les statuts adoptés par l'assemblée générale, est donc le même que pour toutes les autres associations.
Acteur de référence dans le domaine de l'action humanitaire, la Croix-Rouge française mène un combat de tous les instants pour soulager la souffrance des hommes. S'appuyant sur 50.000 bénévoles et 16.000 salariés, l'association met en oeuvre au quotidien tous les moyens à sa disposition pour remplir les missions qu'elle s'est fixée.

PS Crédit photos : merci à MM. Jacquet G et R (Cie Sainte Marie) pour leur aide.

Les artisans et patrons de Compagnies ambulancières

On redoute aujourd’hui la disparition de nos VSL, un service assuré souvent par des artisans pénalisés sur les forfaits et coûts des carburants. Disponibles ils souffrent des attentes (mal gérées) en fin de dialyse et doivent souvent emmener plusieurs malades en diminuant leur forfait par patient. Ajoutons des déplacements éloignés du centre et pour les dialysés du soir vers 22h parfois, un patient qui n’a pas de quoi avancer la course du taxi et certains d’entre eux qui pourraient quelque fois recourir aux transports en commun, voilà un état des lieux de gestion plutôt complexe du transport sanitaire parisien. Remercions nos secrétariats de nos centres d’hémodialyse d’assurer tant la relation patients en entrée et sortie de dialyse et la gestion du transport au domicile, au mieux des intérêts de tous et avec les papiers nécessaires à leur prise en charge.

Mais revenons au base du métier et l’installation d’une compagnie ambulancière. Il leur faudra préalablement acheter une autorisation de mise en service (environ 80 000 euros et 200 autorisations pour Paris) et un véhicule classique (environ 45 000 euros neuf, ou d’occasion seul le véhicule est cessible).

A Paris intra muros on trouve néanmoins 90 compagnies ambulancières, dont 40 sociétés n’ont qu’une ou deux voitures. Paris est spécifique, contrairement à la province, on y trouve peu de VSL, problème lié au capacité de rouler dans la capitale et ceux évoqués ci-dessus, où les taxis (quoique plus chers) remplacent souvent le VSL. La moyenne par véhicule est de 10 transports par voiture (donc un convoyage sur de petits trajets). Les ambulances ont eu assez récemment (mai 2007) accès aux couloirs de bus (voies réservées, voies spéciales et privées), elles sont très rarement prioritaires, seulement sur demande du SAMU où en transport d’urgence

Les ambulanciers parisiens sont sectorisés (temps de parcours, coût des carburants et forfait au km). Ce tarif forfaitaire pénalise les entreprises qui recherchent une certification de service type SGS (formation et hygiène du véhicule régulièrement désinfecté) donc une majoration tarifaire. Mais de fait les compagnies certifiées ne sont qu’au nombre de quatre à Paris intra muros.

Dans ces métiers où l’on travaille en équipe et où l’on assure la continuité de service tous les jours de l’année et 24h/24 (avec des repos par roulement), les vocations à s’installer se font rares.

La profession vieillit et l’on devrait s’engager sur de nouveaux services associant déjà le paramédical. Un service de regroupement d’artisans, adossé à de grands groupes, gérants : école, politique de formation, centre d’appels et pôles d’ambulance gérés par satellite (GPS). Restera à gérer en priorité les urgences du 15.

Abordons bien le problème de l’hygiène des transports sanitaires et donc du professionnalisme requis. Vous ne savez pas après qui vous passerez dans le véhicule sanitaire, de quelles pathologies était affecté le malade précédent, et sans moyens de se laver les mains. Là encore et comme à l’hôpital, ou au centre d’hémodialyse, redouter les poignées de porte, l’endroit le plus négligé de la chaîne de désinfection (même quand elle existe), pour le moins pas de mains à la bouche et lorsqu’on le peut systématiquement se laver les mains dès que l’on rejoint son lieu d’arrivée.

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TOUT SAVOIR « La profession en détail (Source:@ FNTS) »
Les ambulances privées sont des « véhicules d’intérêt général bénéficiant de facilités de passage » (art. R311-1 du code de la route, véhicule de catégorie B selon l’arrêté du 10 juin 1998 NOR : EQUS9800722A).
Les ambulanciers représentent (Chiffres 2006) 47 000 salariés répartis au sein de 5 000 entreprises, dont 85% sont composées de moins de dix salariés (50 entreprises de plus de 50 salariés et deux entreprises de plus de 200). Elles exploitent 13 000 ambulances (transport couché) et 22 000 VSL (véhicules sanitaires légers, transport assis). Les femmes représentent 47 % des effectifs et les temps partiels 27 %.
Au 1er janvier 2006, le transport sanitaire compte 4 887 établissements qui emploient 46 201 salariés.
2/3 des entreprises de ce secteur emploie moins de 10 personnes.
0,5% des effectifs de la profession sont dans des entreprises qui comptent plus de 50 salariés.
1/3 des effectifs a entre 26 et 35 ans, 87% sont dédiés à la prise en charge du patient.
42% des salariés sont des femmes.
Seuls 16% des emplois sont des contrats à temps partiel.
26 180 véhicules sont en circulation, parmi lesquels 42% sont des ambulances et 58% sont des Véhicules Sanitaires Légers (VSL).
En 2006, la dépense de transport réglée par l’assurance maladie s’élève à 2,215 milliards €.

1,532 milliards remboursent des prestations faites par nos entreprises (54% en transport assis effectués par les VSL, 43% en ambulance) le solde sont des dépenses remboursées à d’autres organisations de transport (taxi, associations).
La dépense de transport générée par les entreprises de transport sanitaire a, selon cette répartition, augmenté de 6,7% en 2006.
93% des patients transportés sont exonérés du ticket modérateur (ALD, CMU, urgence, etc.)

Source:@ FNTS

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b) Le transporteur d’organes

On ne compte que quelques sociétés privées spécialisées en France ayant obtenu les marchés, parce que l’on ne s’improvise pas « transporteurs d’organes ». Nous avons pris par facilité le transport d’organes en région parisienne, ce n’est donc qu’un exemple pour une région spécifique (veuillez nous en excuser).

Bien qu’il pourrait s’apparenter au statut de n’importe quel transporteur de marchandises, ou de personnes, ou commissionnaire ce transport est particulier, par le type de travail, le nombre de sociétés concernées. Que demandera-t-on à un transporteur d’organes* ? une disponibilité complète 24h/24 et une adaptabilité permanente à l’urgence :
1) sérieux, formation régulière sur les transports de matières dangereuses (seule formation adaptée) ;
2) compétence et sang froid, grande réactivité, gérer une dimension humaine dans un contexte de stress avec la sérénité et le professionnalisme qui convient.