LE CANCER DE LA PROSTATE CHEZ L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE.

Par le A. P. Docteur Davody 

La prostate, cette petite glande de la taille d’une châtaigne, est la cause du premier cancer masculin chez les plus de 50 ans, en hausse de près de 10 % tous les ans. On est ainsi passé de 10 000 cas annuels en 1983 à 45 000 nouveaux cas en 2005 (25% des nouveaux cas de cancer masculin).
Heureusement, 80 % de ces cancers sont aujourd’hui diagnostiqués au stade localisé et peuvent être soignés par des traitements éprouvés.
Les malades insuffisants rénaux chroniques sont plus particulièrement concernés car le risque de développer un cancer de la prostate est plus important chez eux.

Située sous la vessie et devant le rectum, la prostate est une petite glande (environ 20 cm3) entourant le canal urétral qui conduit l’urine de la vessie vers l’extérieur. Sa position explique les gênes urinaires qui peuvent survenir lors d’un problème prostatique. Comparativement à son pouvoir de nuisance, son rôle apparaît paradoxalement tout à fait mineur, puisqu’il se limite à sécréter l’un des composants du sperme destiné à rendre ce dernier moins fluide.

L’augmentation de volume de la prostate n’est pas toujours en relation avec un cancer.
Beaucoup d’hommes présentent une hypertrophie bénigne, non cancéreuse, de leur prostate, appelée également adénome de la prostate, et qui peut conduire à une obstruction du flux urinaire. Cette hypertrophie prostatique bénigne n’augmente pas les risques de voir se développer un authentique cancer de la prostate. Ce n’est pas une maladie pré-cancéreuse. Mais elle est une cause habituelle de la gêne urinaire, source de désagréments chez l’homme.

Cicatrices abdominales (quasi invisibles) après coelioscopie.

Le cancer de la prostate est une tumeur maligne en relation avec la dégénérescence et la multiplication de cellules prostatiques cancéreuses au sein de la glande.
Cette tumeur se développe habituellement lentement pendant de nombreuses années. Cependant, aux stades tardifs de la maladie, cette croissance s’accélère notablement.
C’est dans la prostate que l’hormone mâle, la testostérone, est convertie en di-hydro-testostérone (DHT), qui stimule la croissance et la multiplication des cellules cancéreuses.
Au cours de son évolution, le cancer de la prostate peut se développer également en dehors de la prostate par le biais des métastases à distance, apparaissant habituellement au cours de cette maladie dans les ganglions lymphatiques du voisinage et dans les os.
Le cancer de la prostate survient classiquement chez des sujets âgés : l’âge médian du diagnostic est actuellement autour de 70 ans mais il décroit régulièrement. Cependant il n’est pas rare actuellement d’en faire le diagnostic chez des hommes plus jeunes.
Le risque est significativement plus élevé chez les hommes de race noire et ceux qui ont une histoire familiale de cancer prostatique, et le dépistage permettant le diagnostic précoce est particulièrement important chez ces sujets à risque.
Les malades insuffisants rénaux chroniques dialysés et
Plus particulièrement les transplantés font également partie de ce groupe de sujets à risque car le risque de voir se développer un cancer de la prostate est également plus important chez eux. Ainsi les patients ayant reçu une greffe de rein ont une probabilité 2 à 5 fois supérieure à celle de la population courante de survenue d’un cancer prostatique en raison de l’immuno-dépression induite par les traitements qui luttent contre le rejet du greffon.
D’une façon plus générale, l'éventuelle existence d'une prédisposition au cancer toutes localisations confondues chez l'insuffisant rénal chronique, très discutée, semble modeste, mais néanmoins bien réelle et significative.

Malheureusement, il n’y a pas de signe précoce annonciateur du cancer de la prostate. Cette tumeur se développe habituellement très lentement, et en raison de sa situation anatomique, habituellement à la périphérie de la glande, donc loin du canal urinaire. Conséquence : beaucoup d’hommes ne se plaignent d’aucune gêne pendant une longue période d’évolution de la maladie.
La constatation de sang dans le sperme doit conduire à une consultation auprès d’un urologue.
La gêne pour uriner est habituellement en relation avec l’hypertrophie bénigne de la prostate qui se développe à la partie centrale de la glande, donc en relation très étroite avec le canal urinaire qu’elle obstrue rapidement, et c’est surtout dans le cadre de cette pathologie bénigne que sont observés tout ou partie des signes et symptômes suivants :
- mictions anormalement fréquentes
- blocage et rétention urinaire
- gouttes retardataires en fin de miction
- nécessité de se relever la nuit pour uriner
- fuites d’urines
- nécessité de pousser pour vider la vessie.
Mais cancer et hypertrophie bénigne adénomateuse, bien qu’étant deux maladies différentes, peuvent coexister au sein d’une même prostate. Par ailleurs le cancer quand il est à un stade évolué, réalise également une obstruction urinaire entraînant les mêmes symptômes.
En fait la détection précoce - plus le diagnostic du cancer de la prostate est porté tôt, plus les chances de guérison du patient sont importantes - du cancer prostatique repose surtout sur une analyse sanguine : le dosage du PSA. Le test sanguin de l’antigène prostatique spécifique (PSA) est utilisé pour apprécier la valeur d’une enzyme habituellement produite exclusivement par les cellules prostatiques.
Des taux de PSA supérieurs aux valeurs normales peuvent être associés à des maladies inflammatoires prostatiques, une hypertrophie bénigne adénomateuse ou un cancer de la prostate.
L’antigène prostatique spécifique est en effet spécifique du tissu prostatique, pas du cancer de la prostate.
Pour les insuffisants rénaux, ni l’hémodyalise chronique, ni la transplantation ne modifient les taux du dosage de PSA.
L’Association Française d’Urologie recommande la pratique annuelle du toucher rectal et le dosage du PSA chez tous les hommes de plus de 50 ans.
Il est particulièrement recommandé de dépister les cancers de la prostate par dosage de PSA après 50 ans chez les candidats à une greffe de rein pour ne pas méconnaître une pathologie du bas appareil sous-jacente chez ces patients.

Pour réaliser un toucher rectal, le médecin introduit son index recouvert d’un doigtier lubrifié dans le rectum pour palper la face postérieure de la prostate.
L’examen, s’il n’est pas agréable, est en tout cas parfaitement indolore.
La palpation d’une anomalie au toucher rectal ne signifie pas obligatoirement qu’il existe un cancer de prostate : le seul moyen d’affirmer la présence d’un cancer est la biopsie prostatique.
L’échographie de la prostate réalisée par voie endo-rectale permet d’explorer la totalité de l’organe, de déterminer le volume prostatique et de déceler l’existence éventuelle de diverses affections. Cet examen permet également de diriger plus précisément les biopsies sur les zones suspectes de la glande.
Cependant une échographie pratiquée isolément n’est pas suffisamment précise car elle peut méconnaître la présence d’au moins 30% d’authentiques cancers.

La biopsie prostatique sous guidage échographique permet le prélèvement à l’aide d’une longue aiguille conçue à cet effet de plusieurs échantillons de la prostate d’environs 15 mm de longueur et 1 mm d’épaisseur chacun, qui sont ensuite étudiés au microscope par un spécialiste en anatomo-pathologie pour déterminer si un cancer est présent.
L’acte doit aujourd’hui être réalisé sous anesthésie locale de façon à être totalement indolore. Sa durée est d’environs 15 minutes en simple consultation externe et une hospitalisation n’est pas nécessaire. L’inconfort est en règle générale modéré. Un traitement antibiotique encadre les biopsies pendant 5 jours pour limiter les risques infectieux. Les risques de l’acte, notamment infectieux, sont rares.
Une biopsie négative signifie que le cancer n’a pas été vu sur les prélèvements de tissu prostatique réalisés. Cependant, du tissu cancéreux peut être présent en d’autres parties de la glande prostatique. Cela se voit dans 15 à 25% des biopsies et c’est la raison pour laquelle la réalisation de nouvelles biopsies dans les cas suspects peut être recommandée.

Le cancer diagnostiqué, il convient alors de s’assurer que la tumeur est bien confinée à l’intérieur de la seule prostate et qu’elle n’a pas dépassé sa capsule, à fortiori qu’elle ne s’est pas étendue à distance vers les ganglions où les os.
Ce sont en effet ces cancers localisés, intra-capsulaires, diagnostiqués précocement, qui sont accessibles chez les sujets encore jeunes à un traitement curatif.

L’histoire naturelle du cancer de la prostate est en effet bien connue. Il s’agit d’une tumeur qui évolue habituellement lentement, sur une dizaine d’années, voire plus dans certains cas.
Dans sa phase initiale, la tumeur est curable, mais elle n’est pas détectable par les moyens diagnostiques actuels.
A la phase suivante, pendant 2 ou 3 ans, le cancer peut être guéri et il est détectable. Cette phase, dite de curabilité, est celle ou idéalement le diagnostic doit être porté et les décisions thérapeutiques prises. A ce stade, les patients ne présentent généralement aucun symptôme et le diagnostic a été porté habituellement à la suite d’un dosage sanguin anormal du PSA (le taux de PSA est considéré comme anormal à partir de 4 nanogrammes par millilitre de sang). La tumeur est localisée, intra-capsulaire.
La dernière phase d’évolution de la maladie est la plus longue. Le cancer n’est plus curable et à ce stade le traitement ne peut être que palliatif. Cependant cette tumeur reste longtemps asymptomatique, puis la gêne intense s’installe, en relation avec les troubles urinaires ou les douleurs occasionnées par les métastases, en particulier osseuses. Le traitement palliatif, le blocage hormonal de la sécrétion de la testostérone, puis la chimiothérapie, améliore le confort et la qualité de vie du patient et retarde l’issue fatale qu’il ne peut cependant éviter.
Il est donc essentiel, notamment avant 75 ans, de porter précocement le diagnostic du cancer prostatique pour pouvoir offrir au patient les possibilités d’une guérison, et les choix thérapeutiques seront d’autant plus déterminés que la patient est plus jeune et donc que son espérance de vie est plus grande.





CANCER DE LA PROSTATE : QUAND ET POURQUOI ?
Par sa fréquence, il est le cancer numéro 1 des seniors. Il survient généralement après 50 ans et, jusqu'à présent, seul 1 cancer sur deux est diagnostiqué avant 74 ans. Il représente à lui seul 11 % des cancers masculins.
Grâce aux progrès dans ce domaine, les cas de mortalité restent stables depuis 2000 et se maintiennent à 10 000 décès par an en France. Il représente cependant la deuxième cause de décès par cancer chez l’homme.
Les facteurs de risque de la survenue d’un cancer de la prostate sont mal connus, mais trois causes ont été précisées par les études :
- l’âge, puisque c’est un cancer qui frappe surtout les seniors ;
- les facteurs génétiques : 5 à 10 % des cas ;
- l’origine ethnique : les études ont ainsi démontrés une incidence faible chez les hommes asiatiques, moyenne chez les hommes d’origine occidentale et élevée chez les hommes d’origine antillaise ou africaine.
D’autres facteurs sont toutefois suspectés, tels que l’alimentation trop riche en graisses, mais sans preuve définitive. Dans tous les cas, un régime pauvre en fruits et légumes a tendance à favoriser la survenue d’un cancer, quel qu’il soit.
L’insuffisance rénale chronique a également été reconnue comme constituant un facteur certain quoique modeste d’accroissement du risque de survenue d’un cancer de la prostate, plus particulièrement chez les patients ayant reçu un greffon rénal en raison de l’immuno-dépression.



LES TRAITEMENTS CURATIFS DU CANCER PROSTATIQUE

Les traitements curatifs du cancer prostatique s’adressent aux patients porteurs d’une tumeur prostatique restée encore confinée à la glande, sans en avoir franchi la capsule.
Les méthodes de traitement sont au nombre de cinq : la chirurgie, la radiothérapie, soit externe, soit par curiethérapie interstitielle, les ultrasons focalisés et la cryothérapie.

La prostatectomie radicale consiste à retirer toute la prostate et les vésicules séminales, puis à suturer directement le col de la vessie au canal de l’urètre pour reconstituer le trajet du flux urinaire.
Seule la chirurgie permet d’avoir une idée précise de l’extension locale réelle de la tumeur, puisque toute la pièce opératoire fait l’objet d’une analyse par un médecin spécialiste en anatomo-pathologie.
C’est la chirurgie qui assure également le taux le plus élevé de guérisons à long terme.
Si malheureusement une récidive locale survient, le diagnostic peut en être établi plus précocement.
Enfin, en cas de récidive locale après prostatectomie, nombre de patients peuvent encore être guéris par la radiothérapie, alors que dans le cas inverse, en cas d’échec de l’irradiation, il n’est plus possible d’opérer et de retirer la prostate cancéreuse, sauf à accepter des risques majeurs de complications et de séquelles invalidantes.
L’intervention est classiquement réalisée par voie ouverte, au travers d’une incision verticale de l’ombilic au pubis.
La coelioscopie réalise la même exérèse avec une rançon cicatricielle beaucoup moins importante.
Les risques de l’intervention sont essentiellement représentés par un risque faible d’incontinence urinaire persistante, et un risque plus important d’impuissance érectile.
Les risques concernant la continence et la fonction sexuelle sont équivalents que cette chirurgie ait été réalisée par voie ouverte ou par coelioscopie.
Mais alors que la prostatectomie classique « à ciel ouvert » a probablement atteint à ce jour les limites de ses évolutions possibles, c’est la chirurgie coelioscopique voire robotisée, qui est actuellement le sujet de la majorité des publications scientifiques sur le traitement chirurgical du cancer de la prostate localisé et c’est d’elle qu’on attend les améliorations souhaitées en termes de qualité du résultat fonctionnel.
La prostatectomie radicale par coelioscopie est réalisée à travers quatre ou cinq petites ouvertures, de la taille d’une boutonnière, qui permettent au chirurgien d’introduire dans la cavité pelvienne de l’opéré un endoscope puissant et de haute précision, relié à une caméra TRI-CCD miniaturisée qui lui permettent de contrôler ses gestes sur un écran de télévision, ainsi que des instruments de chirurgie spécialement conçus à cet effet, de façon à disséquer et retirer la prostate et les vésicules séminales. L’étendue de l’exérèse est ainsi la même que celle réalisée par chirurgie « ouverte ».
Mais le chirurgien coelioscopiste bénéficie pour la réalisation de son opération d’une vision magnifiée du champs opératoire (jusqu’à un grossissement de 30 fois) qui lui permet une précision inégalée dans son geste d’ablation de la prostate.
Les avantages de cette approche coelioscopique sont multiples:
- une réduction du saignement au cours de l’intervention et donc de la nécessité de recourir à des transfusions sanguines ;
- une réduction de la durée de l’hospitalisation et une récupération plus rapide;
- une réduction des douleurs post-opératoires rendant virtuellement inutile l’administration de drogues antalgiques;
- une convalescence plus courte avec reprise plus rapide des activités habituelles et professionnelles;
- une réduction de la fréquence de survenue des éventrations post-opératoires et autres complications de paroi en raison des incisions courtes.
La récupération de la continence et des érections (quand les bandelettes vasculo-nerveuses ont pu être préservées) est comparable à celle des opérations classiques « ouvertes ».

La radiothérapie externe consiste à endommager et détruire la tumeur maligne par l’effet des rayons X. Le tissu prostatique étant peu radiosensible, l’irradiation délivre donc les doses maximales possibles.
Cette technique peut être utilisée seule ou en association avec d’autres traitements, notamment un blocage hormonale.
Les effets secondaires sont en relation avec l’irradiation nécessaire des tissus sains de voisinage, notamment le rectum et la vessie qui peuvent être responsable de rectites ou de cystites radiques. Les troubles de la fonction sexuelle sont également fréquents, mais d’apparition progressivement retardée, dans les 2 ans suivant l’irradiation.
Les résultats de la radiothérapie externe en terme d’absence de récidive cancéreuse locale sont équivalents à ceux de la chirurgie à 5 ans, mais inférieurs sur des délais plus longs et les récidives locales ne peuvent alors pas être rattrapées par la chirurgie.

La curiethérapie réalise également une irradiation du cancer prostatique localisé qui est administrée en une seule séance opératoire. Il s’agit d’implanter de façon permanente dans la prostate, et sous repérage échographique, de minuscules grains radioactifs d’iode 125 (de la taille d’un grain de riz). Le chirurgien urologue les introduits en ponctionnant à l’aiguille à de multiples reprises la prostate à travers le périnée (cette zone de chairs située entre les bourses et l’anus).
Ainsi la tumeur va être irradiée depuis l’intérieur de la glande prostatique. Ces grains resteront dans la prostate d’où ils émettront une irradiation de faible portée pendant plusieurs mois.
Cette technique s’adresse idéalement à de petites tumeurs bien différenciées développées au sein d’une prostate peu hypertrophiée, quoique ici encore l’encadrement du traitement par une hormonothérapie puisse faire diminuer les dimensions de la glande.
Les risques et complications possibles de la curiethérapie sont également en relation avec l’irradiation des structures digestives et uro-génitales de voisinage, et les séquelles sont les mêmes que celles décrites pour l’irradiation externe.
Cette technique est utilisée à l’heure actuelle en France pour environ 10 % des malades.

Les ultrasons focalisés constituent une autre forme de thérapie curative. Cette technique, encore appelée Ablatherm, utilise un effet thermique délivré par une source à ultrasons pour détruire la tumeur cancéreuse.
Elle est surtout réservée, parce qu’elle est moins efficace en terme de guérison, à des sujets jugés trop âgés pour la chirurgie et chez lesquels, compte tenu de leur excellent état général, la simple surveillance ou l’hormonothérapie n’apparaissent pas constituer des options thérapeutiques suffisantes.
Elle comporte également ses propres risques de complications et de séquelles, notamment urinaires, sexuelles et digestives.

La cryothérapie ou cryochirurgie est un traitement en cours d’introduction en France dans sa version améliorée dite de troisième génération, les techniques antérieures ayant été reconnues d’une efficacité plus que modeste.
Elle consiste à congeler la prostate entière, tissus compris, grâce à des aiguilles ultra-minces qui diffusent un froid à – 0°. Réalisable en ambulatoire ou en hospitalisation courte (deux jours), elle présente néanmoins l’inconvénient d’un inconfort urinaire certain imposant le port d’une sonde urinaire (cathéter sus-pubien) pendant au moins une quinzaine de jours, et là aussi des risques de complications ou de séquelles, et notamment un taux élevé d’impuissance.

Au delà des traitements curatifs, la médecine recourt également à des traitements palliatifs comme l’hormonothérapie qui, en réduisant l’action de la testostérone, permet de diminuer considérablement la taille de la tumeur et le nombre de métastases.
L’abstention thérapeutique surveillée, qui consiste à ne rien faire, s’adresse aux patients très âgés dont l’espérance de vie n’excède pas 10 ans où à ceux atteints de pathologies concomitantes lourdes. Une surveillance étroite du cancer est alors mise en place, ce choix étant rendu possible par le lent développement de cette maladie.
Cette alternative peut également être proposée à des patients plus jeunes quand le volume estimé de leur tumeur parait faible et que cette tumeur apparaît peu évolutive (bien différenciée; temps de doublement du PSA élevé).

Il ne faut pas méconnaître, qu’en matière de sexualité, qui reste l’une des préoccupations majeures des patients atteints d’un cancer de la prostate, les traitements curatifs permettent à nombre d’entre eux de retrouver une activité sexuelle normale à court et moyen terme.

Pour le choix de la méthode du traitement curatif d’un cancer localisé de la prostate, la prostatectomie radicale est la méthode de référence qui sera choisie par les patients les plus jeunes et ceux qui veulent se donner les meilleures chances de guérison.
Les autres s’orientent vers la radiothérapie externe qui associée à un blocage hormonal prolongé est également utile si le cancer n’est pas localisé à l’organe au moment du diagnostic.
La curiethérapie commence à trouver sa place dans des cas précis.
Quant à la cryothérapie et aux ultrasons focalisés, il s’agit d’un traitement en cours d’introduction et d’évaluation en France.

Chez les insuffisants rénaux chroniques, les indications doivent être les mêmes que chez les malades habituels en raison de l’excellent pronostic de la prise en charge actuelle de l’insuffisance rénale. Cancer localisé: prostatectomie radicale plutôt que radiothérapie, en raison de l’effet de la radiothérapie sur le greffon rénal ou sur le site opératoire d’une future éventuelle greffe. Cancer ayant métastasé : traitement par privation androgénique.

Dossier réalisé par le Dr. André-Philippe Davody
Chirurgien Urologue . Coelioscopiste
Chirurgien des Hôpitaux (ex-Praticien Hospitalier du service d’Urologie de l’hôpital Necker)
Clinique TURIN – PARIS
www.davody-urology.com

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