TOUT CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR SUR LES ABORDS VASCULAIRES ET LEUR PROTECTION

La Fistule Artério Veineuse (FAV)

Avant la dialyse, et pour tout bilan sanguin, on préservera son capital veineux et son abord vasculaire. L'état des veines de vos bras vous permettront (ou non) de bonnes dialyses jusque la greffe rénale.

Rein échos interview du Docteur Pierre Bourquelot
Le Docteur Bourquelot, après avoir été chirurgien de l’hôpital St Joseph à Paris, exerce maintenant à la Clinique Jouvenet à Paris et à la Clinique Ambroise Paré à Neuilly sur Seine. Il est micro-chirurgien spécialisé dans la création d’Abords Vasculaires Artério-Veineux.

La Fistule artério-veineuse

Rein Echos : Docteur, vous êtes chirurgien et confectionnez des fistules artério-veineuses, notamment chez les enfants, quels sont les caractéristiques de cette spécialité ?

Docteur Bourquelot : C’est une spécialité passionnante, dont les trois caractéristiques essentielles sont :

1) le nombre d’opérés passés entre nos mains (dextérité du chirurgien, entraînement gestuel, volonté),
2) la microchirurgie : utilisation du microscope opératoire indispensable pour la création des Fistules Artério-Veineuses chez l’enfant, très utile chez l’adulte ; son usage n’est pas encore assez répandu ,
3) la multidisciplinarité : associant autour du patient, le néphrologue, le dopplériste, le radiologue vasculaire et le chirurgien.

Malheureusement il n’y a pas d’enseignement universitaire conséquent pour former ces jeunes chirurgiens à cette chirurgie vasculaires artério-veineuse. La Société Française d’Abord Vasculaire [SFAV, société multidisciplinaire créée en 1998] (http://www.sfav.org/) dont je suis le Président réunit annuellement 3 à 400 médecins et les autres personnels de santé des différentes spécialités concernées, pour des Cours-Congrès de 3 jours ; le prochain aura lieu à Ajaccio les 12, 13 et 14 juin 2008.

RE : Comment s’utilise au mieux la FAV que vous avez confectionnée au patient ?

PB : L’abord vasculaire pour un patient dialysé est primordial, la fistule permet son épuration par la technique de l’hémodialyse. Elle est destinée à être piquée de 2 façons possibles :

1) la première consiste à piquer chaque fois très exactement dans le même trou situé à distance de la veine qui est atteinte par un tunnel sous cutané ; cette technique, très appréciée par les patients et les infirmières qui y sont formés, est assez peu répandue,
2) la seconde, plus habituelle, consiste à varier les points de ponctions sur toute la longueur du bras et de l’avant bras.
La technique, malheureusement fréquente, qui consiste à piquer presque toujours au même endroit, est source de dilatations veineuses anévrysmales au niveau de ces zones de ponction et de défauts de cicatrisation exposant au risque d’hémorragie).

Bien sûr les néphrologues et les infirmières doivent acquérir une connaissance de l’histoire naturelle de la fistule, veiller à son bon fonctionnement et régler les problèmes et les complications éventuels, au bon moment de telle façon que l’infirmière ait à sa disposition une fistule en bon état.

RE : Y a t il suffisamment de spécialistes français aujourd’hui pour confectionner des fistules ?

P.B. : Non, nous sommes insuffisamment nombreux à exercer cette spécialité notamment pour les enfants. Il est souhaitable que les jeunes chirurgiens s’intéressent plus aux fistules et que la spécialité soit partie intégrante de l’enseignement universitaire.

RE : Comment devrait-on remédier à ce manque de professionnels de la spécialité Professeur ?

P.B. : C’est souvent les établissements privés qui ont accepté de se charger de l’Abord Vasculaire, y compris pour les patients venant des établissements publics. Il faut les aider en encourageant l’utilisation de la microchirurgie et la création d’équipes multi-disciplinaires.

RE : Après transplantation que doit-on faire de la fistule en place chez le patient ?

P.B. : Fermer la fistule, notamment chez les enfants, un an après transplantation (si elle est restée perméable ce qui est fréquent) notamment si son débit reste un peu élevé ; parce que, si on la laisse fonctionner inutilement pendant 10 ans par exemple, le risque sera au retentissement cardiaque

RE : En conclusion quels sont les espoirs d’amélioration de l’abord vasculaire Docteur ?

P.B. : Pour le présent on peut déjà dire qu’un abord vasculaire bien fait peut durer 25 ans et on ne voit pas bien ce que l’on peut imaginer de mieux.


RE : Nous tenterons de bien relayer ce message docteur, la fistule est précieuse à bon nombre d’entre nous (jeunes et moins jeunes). Merci.

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JOSETTE PENGLOAN / Je suis Néphrologue, Praticien Hospitalier au CHU de Tours
Co-fondatrice de la Société Française des Abords Vasculaires ( SFAV) et de la Vascular Access Society (VAS); ces sociétés organisent en France et en Europe des cours multidisciplinaires destinés aux professionnels de santé concernant le développemnt des Abords vasculaires pour hémodialyse

Abord vasculaire pour hémodialyse et personne âgée

Les néphrologues sont confrontés à la prise en charge d’une catégorie de patients en nombre croissant: les patients âgés et très âgés.
Pour l’OMS une personne âgée est une personne de 65 ans et plus ; pour le National Institut of Aging (USA), cette catégorie de personnes âgées se subdivise en plusieurs sous groupes plus représentatifs de la réalité clinique : patients de 65-75 ans, 75-85 ans, 85 ans et plus ; il faudrait aussi individualiser les patients de 100 ans et plus.
Plus une personne est âgée lorsqu’elle est prise en dialyse, plus son espérance de vie se rapproche de l’espérance de vie d’une personne du même âge non dialysée.
L’espérance de vie, en 2005, d’une personne non dialysée de 85 ans et plus était de 5,4 ans pour les hommes et de 6,7 ans pour les femmes. En dialyse les durées de survie rapportées sont encore faibles : 37% à 3 ans, 20% à 5 ans pour les patients âgés de plus de 70 ans aux USA (1) ; mais en Europe des durées de survie plus élevées ont été rapportées: 81,25% à 4 ans en Italie du Sud pour les octogénaires (2).

Les personnes âgées se caractérisent par leur »fragilité », un nombre de comorbidités élevé, un nombre de handicaps élevé. 5% seulement d’une population de dialysés de plus de 75 ans (3) n’avaient pas de handicap.

Tous ces éléments doivent entrer en ligne de compte dans la prise en charge d’un abord vasculaire (AV) chez une personne âgée ou très âgée. Il appartient en effet au néphrologue de définir le type d’AV à proposer, le moment de le créer et d’organiser les modalités de surveillance.

La création d’un AV chez une personne âgée ou très âgée doit répondre aux mêmes règles de bonne pratique clinique que chez un patient plus jeune :

- la préservation de réseau veineux doit être mise en place dès la connaissance du risque de développer une maladie rénale; toutes les prises de sang doivent être faites sur les veines du dos des mains (Photo 1). Ceci est d’autant plus important que les personnes âgées sont souvent très sollicitées en terme de prises de sang dans le cadre d’une surveillance de pathologies associées (diabète, dyslipidémie, surveillance d’un traitement par anti vitamine K, etc.…) ou sont susceptibles de nécessiter des interventions chirurgicales. Ceci concerne le réseau veineux périphérique et le réseau veineux profond.
- La création de l’AV périphérique, soit une fistule artério-veineuse FAV doit être envisagée plusieurs mois avant la date prévisible de la prise en dialyse pour permettre à la FAV de se développer dans de bonnes conditions et d’être utilisable lors de la prise en dialyse
- Les premières ponctions ne devraient être réalisées qu’après évaluation de la maturité de la FAV, définie par un débit doppler ≥ à 600 ml/min, un diamètre du vaisseau suffisant, une profondeur < à 6 mm , et une FAV bien palpable. En cas d’insuffisance de développement, une angiographie pour exploration et éventuellement pour dilatation doit être effectuée après 6 semaines de développement. Dans la situation ou une sténose post anastomotique est identifiée par l’examen clinique, documentée par l’exploration Doppler ou radiologique et considérée comme seule responsable de l’insuffisance de développement, une réfection chirurgicale de l’anastomose de la FAV sera proposée.
- La FAV distale, radio céphalique, au poignet, à partir des vaisseaux natifs doit être privilégiée. Tout doit être mis en œuvre pour faciliter sa création et son développement
- La surveillance de la FAV doit être organisée dès sa création par l’examen clinique régulier et la surveillance du débit
- La surveillance mensuelle du débit doit être instaurée dès la prise en dialyse pour dépister les FAV à haut risque de thrombose.
- Le débit doit être le plus bas possible compatible avec les besoins du traitement par hémodialyse (600 ml/min pourrait être idéal) ; son débit devrait être inférieur à 20% du débit cardiaque.
- La radiologie interventionnelle, moins invasive que la chirurgie, devra être envisagée pour chaque traitement de sténose
- Les CVC transitoires doivent être évités autant que possible car source de morbidité et de mortalité très élevées


La création d’un AV chez une personne âgée ou très âgée doit tenir compte des spécificités liées à l’âge

- Le moment optimal de création de l’AV chez la personne âgée est mal codifié. Ceci est expliqué par des indicateurs inappropriés pour apprécier la fonction rénale et l’évolution peu prévisible de la dégradation de la fonction rénale. Ainsi lorsqu’une FAV est créée chez une personne âgée, le risque qu’elle ne soit pas utilisée dans les 2 ans est 5 fois plus élevé que le risque qu’elle soit utilisée (4).

- A l’opposé plus de 30% des patients âgés commencent la dialyse sans AV créé. Le diagnostic d’insuffisance rénale est souvent porté tardivement chez la personne âgée, la sévérité de l’insuffisance rénale est souvent sous-estimée, la décompensation peut être rapide, et la personne âgée plus tardivement adressée au néphrologue. L’insuffisance rénale chronique terminale est encore souvent dépistée à l’occasion d’une décompensation aigue.

- la création d’un AV périphérique peut être plus difficile que dans une population jeune. Les veines ont souvent été utilisées et les artères souvent athéromateuses. Les artères peuvent aussi avoir été utilisées pour des explorations cardiaques (coronarographies) et devenir inaptes au développement d’une FAV. Il est donc nécessaire d’évaluer la qualité des vaisseaux avant de créer une FAV.

- La localisation de la FAV doit tenir compte chaque fois que possible de l’état des membres supérieurs, en particulier des mains. Il faut chaque fois que possible éviter une éventuelle diminution de la force musculaire de la main. La création d’une FAV peut en effet diminuer la vascularisation de la main. La recherche de signes même minimes d’ischémie de mains doit être systématique (Photo 2)

- Les conséquences sur la fonction cardiaque doivent être estimées. A cet âge les troubles de la fonction systolique ou diastolique sont fréquents. Or la création d’une FAV même distale entraîne une augmentation du débit cardiaque de 20% et une augmentation des besoins en oxygène du muscle cardiaque. La création d’une FAV peut donc déséquilibrer une situation cardiaque précaire ou aggraver l’ischémie myocardique.

- Une situation particulière concerne les pontages coronariens ; la FAV peut entraîner un vol coronarien ; il est donc préférable de ne pas créer un AV du côté du pontage coronarien.

Compte –tenu de tous ces éléments on ne peut pas conseiller la création d’un AV proximal, au coude, malgré ses avantages apparents et immédiats qui sont : un développement plus rapide et un débit plus élevé qu’une FAV distale. Mais les risques sont également plus élevés, en particulier sur la main et au niveau cardiaque.


La création d’un AV chez une personne âgée ou très âgée se déroule en plusieurs étapes :
1- Définir le type d’AV qui sera le mieux adapté à la personne à partir du moment ou elle s’oriente vers le traitement par hémodialyse. Ceci nécessite :
a. Une évaluation clinique minutieuse
b. Une évaluation cardiaque par l’échographie cardiaque, éventuellement complétées par d’autres explorations cardiaques
c. Une évaluation de la vascularisation périphérique et centrale :
i. Qualité du réseau veineux périphérique : examen clinique, phlébographie, doppler veineux au minimum
ii. Qualité du réseau artériel : examen clinique, étude de la vascularisation de la main
2- Orienter vers la pose d’un cathéter veineux central (CVC) en cas de contre- indication ou de difficultés majeures à la création d’une FAV distale (photo 3). Il s’agit de CVC tunellisé définitif. Le risque du CVC définitif est dominé par un risque infectieux majeur. Cette stratégie est acceptable dans la mesure ou ce risque est bien contrôlé par les équipes médicales et paramédicales prenant en charge le patient. La durée de vie d’un CVC doit dépasser plusieurs années et durer aussi longtemps que le patient
3- En l’absence de contre indication créer la FAV : (photo 4-5)


Conclusion
Chez la personne âgée ou très âgée, la FAV distale reste l’AV de référence. Cependant les conditions cardiaques, le déficit vasculaire peuvent amener à préférer la pose d’un CVC définitif. Dans chaque cas la décision doit intégrer l’ensemble des problèmes médicaux du patient, la notion de qualité de vie et la capacité d’adhésion et de compréhension du patient.



Références

1- Aging veterans and the end-stage renal disease management dilemma in the millennium. TJ Vachharajani, NK Atray. Hemodial Int.( 2007) Oct; 11(4):456-60

2- Survival in octogenarian dialysis patients: analysis in two Southern Italian regions – D.Santoro , L Gitto , B Di Iorio , V. Savica , M. Li Vecchi , G.Bellinghieri , NG.De Santo; Campanian and Sicilian Registry of Dialysis. - J Nephrol.( 2008) Mar-Apr; 21 Suppl 13:S118-23.

3- Functional dependencies among the elderly on hemodialysis – WL Cook, SV Jassal. Kidney International (2008) 73, 1289-1295

4- When to refer patients with chronic kidney disease for vascular access surgery: Should age be a consideration? AM O’Hare, D Bertenthal, LC Walter, AX Garg, K Covinsky, JS Kaufman, RA Rodriguez and M Allon- Kidney International (2007) 71, 555–561.

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AC RAYNAUD HGP et clinique LABROUST radiologue vasculaire : très impliqué en néphrologie (pathologies vasculaires rénales et des abords d'hémodialyse ). Praticien hospitalier temps partiel à l'hôpital Broussais puis à l'hôpital Européen Georges Pompidou depuis 1984, et exercice libéral à la clinique Alleray Labrouste
depuis 1988.

La FAV du point de vue du radiologue

La fistule est notre survie, comment savoir quand elle fonctionne bien, quels sont ses critères de bons fonctionnements ?

Pour pouvoir dialyser un patient, il est nécessaire de prélever une quantité de sang relativement importante, de l'ordre de 300 ml/mn et de lui restituer après épuration. C'est pour cette raison qu'une fistule artério-veineuse est créée. Le fait de brancher directement l'artère sur la veine permet d'augmenter le débit de la veine et de modifier sa paroi qui peut alors fournir le flux sanguin nécessaire et supporter les ponctions répétées. Un abord vasculaire de bonne qualité doit donc pouvoir être ponctionné de façon aisée et avoir un débit suffisant.

Inversement, quels sont les critères les plus souvent rencontrés d’un mauvais fonctionnement ?

La survenue d’un rétrécissement (sténose) responsable d’un mauvais fonctionnement de la fistule artério- veineuse est la complication la plus fréquente.

Si ce rétrécissement survient sur les artères en amont de la fistule ou au niveau de la jonction entre l’artère et la veine (anastomose) ou à sa proximité immédiate, il va être responsable d’une diminution du débit dans l’abord vasculaire ayant pour conséquence un abord plat, souvent difficile à ponctionner, avec un frémissement (thrill) diminué, pouvant ne pas permettre l’obtention des 300 ml/mn de sang nécessaire à l’hémodialyse. En raison de ce bas débit, l’épuration est insuffisante et la qualité de la dialyse est mauvaise.

Si la sténose est située sur la veine en aval des zones de ponctions artérielles et veineuses, l’abord vasculaire est très perceptible, battant, facilement ponctionnable, aussi ces sténoses veineuses sont-elles souvent méconnues. L’examen de l’abord montre que les frémissements (thrill) de l’abord vasculaire sont diminués, notamment le « thrill » s’épuise très rapidement au fur et à mesure que l’on s’éloigne de la zone d’anastomose ; en revanche, en aval du rétrécissement, le frémissement réapparaît. Cette hyperpression veineuse est responsable de multiples complications au point de ponction : saignements prolongés, apparition d’anévrysmes, soit secondaires à l’apparition d’hématome au niveau des points de ponction, soit par amincissement cutané et même, survenue de points de nécrose qui traduisent une difficulté de cicatrisation des tissus cutanés.

Si l’examen clinique demeure essentiel dans la surveillance des abords vasculaires, il existe également une surveillance des paramètres de dialyses dont l’altération doit faire rechercher une sténose sous-jacente. Il s’agit essentiellement des surveillances des pressions veineuses, de la recirculation, du KT/V. Un autre élément est de plus en plus souvent surveillé régulièrement, est le débit de l’abord vasculaire lui-même (Transonic, dialysance ionique, Doppler). Sa chute devant faire rechercher une lésion sous-jacente.

Outre les dysfonctions de la dialyse les sténoses vasculaires exposent au risque de thrombose (occlusion) de l’abord et ce quelque soit leur siège. Il s’agit d’une complication sévère qui laisse l’hémodialysé sans abord vasculaire utilisable qui met en péril la pérénité de l’abord et le patient lui même. Leur désobstruction est une semi urgence.

Quant le radiologue intervient et pourquoi faire ?

Dès qu’un rétrécissement ayant un retentissement sur la fonction de l’abord vasculaire, le radiologue intervient. Si le diagnostic est douteux, on demandera souvent à une échographie-Doppler de confirmer la lésion, si le diagnostic est certain ou quasi-certain, l’échographie devient peu utile et, l’examen demandé sera une fistulographie. Son but est d’imager de façon très précise l’abord vasculaire lui-même et son alimentation artérielle de localiser les rétrécissements, ce qui permet de choisir le meilleur traitement. Dans la grande majorité
des cas, ce dernier sera une dilatation (angioplastie) qui consiste à gonfler un ballonnet en regard du rétrécissement pour élargir la zone rétrécie. De façon environ 5 % des cas la dilatation au ballonnet est complétée par l’implantation d’un petit ressort (stent).qui va maintenir le vaisseau ouvert au niveau de la zone dilatée.

La dilatation des sténoses des abords vasculaires est un examen effectué en ambulatoire. Le gonflage du ballonnet en regard du rétrécissement est perçu de façon très différente d’un patient à l’autre. Certains ne ressentent qu’une gêne extrêmement modérée, chez d’autres en revanche, il est responsable de douleurs très violentes. Il est donc nécessaire que le patient soit à jeun afin que l’on puisse sans risque administrer des antalgiques. Pour la même raison, il est indispensable que le patient quitte l’établissement accompagné ou en ambulance mais en aucun cas avec un véhicule personnel. Les échecs techniques des dilatations sont exceptionnels et dans la quasi-totalité des cas, il est possible de dilater l’abord vasculaire de façon satisfaisante.

Les désobstructions des abords vasculaires sont techniquement beaucoup plus difficile et nécessitent un opérateur très expérimenté. Quelques soit la méthode utilisée le traitement a deux étapes : extraire les caillots et traiter la sténose sous jacente. Ces désobstructions sont beaucoup plus douloureuses que les dilatations et des fortes doses d’antalgiques sont nécessaires. Il est certes possible de récupérer un abord fonctionnel dans la majorité des cas mais il s’agit d’une période à hauts risques pour l’abord vasculaire. Le taux de complication est faible mais il est beaucoup plus élevé que pour les dilatations.

Quelles complications sont à redouter ?
Comment intervenez-vous à cet effet ?

Les complications des dilatations sont très peu fréquentes. Elles peuvent être liées au produit de contraste iodé à type essentiellement de réaction cutanée souvent retardée chez l’hémodialysé, (survenant 24 h après l’examen), et de façon beaucoup plus rare, moins de 0,5 pour 10 000 par des chocs allergiques sévères. En fait, la complication la plus fréquente est la rupture de l’abord vasculaire au niveau de la zone de dilatation. Ces ruptures sont souvent simplement traitées par une insufflation prolongée du ballonnet en regard de la fuite, ce qui permet dans la grande majorité des cas, son tarissement. En cas d’échec, ces ruptures sont traitées par implantation d’un stent muni d’une couverture qui obture la brèche et restaure un abord vasculaire normalement perméable. Les autres complications telles que les infections ou les thromboses de l’abord vasculaire sont rarissimes.

Au décours de la dilatation, l’abord vasculaire est immédiatement utilisable pour les séances d’hémodialyse. Le problème majeur des dilatations des abords vasculaires est la survenue de récidive de la lésion (resténose). Cette récidive survient dans environ 80 % des cas mais après
un délai extrêmement variable, de 2 mois à plus de 2 ans, ce qui conduit à répéter les angioplasties de façon itérative, en sachant que pour un même patient, le délai entre les récidives est souvent à peu près le même.

Comment faire en IRCT pour préserver le plus longtemps possible son capital vasculaire ? Vos conseils fondamentaux.

La préservation du capital veineux est actuellement très mal faite en France et c’est souvent le corps médical qui est responsable de la destruction du capital veineux.

Cette préservation doit commencer bien avant la création d’un abord vasculaire. Les ponctions veineuses détériorent le réseau veineux. Lorsqu’un patient a une insuffisance rénale débutante dont on sait qu’elle va évoluer, telle qu’une polykystose rénale ou une maladie de Berger, il faut, dès que la maladie est diagnostiquée, souvent plusieurs années ou dizaines d’années avant l’entrée en dialyse, prévenir les patients que les ponctions de leurs veines ne doivent pas compromettre la réalisation future d’un abord vasculaire. Il ne faut plus ponctionner les veines qui peuvent être utilisées pour la création d’une fistule et donc utiliser les veines du dos de la main. Dans la pratique, on parle au patient de la protection du réseau veineux bien trop tard lorsque l’on crée un abord vasculaire.

Un deuxième point fondamental est de faire le bon abord vasculaire. Une fistule artério-veineuse à l’avant-bras dure en moyenne plus de 10 ans sans que des gestes soient nécessaires, une fistule artério-veineuse créée au bras dure beaucoup moins longtemps environ 2 à 3 ans, et si un greffon doit être implanté, la durée de vie en l’absence de geste d’angioplastie est de l’ordre d’1 an. Il est donc, indispensable de faire une fistule distale (au poignet) quand cela est possible et ce d’autant plus que la création d’une fistule au coude empêche la création ultérieure d’un abord vasculaire plus périphérique. Pour cela il faut explorer les patients par échographie-Doppler ou phlébographie quand un doute existe sur l’abord vasculaire à créer en première intention. L’inconvénient principal des abords vasculaires distaux est leur taux d’échec immédiat qui est assez important, de l’ordre de 20 %. Compte-tenu du bénéfice ultérieur à avoir un tel abord vasculaire, il faut savoir accepter ce taux d’échec initial.

Un autre élément essentiel pour la préservation du capital veineux est d’éviter autant que possible la mise en place de cathéters veineux centraux. En effet, ces cathéters se compliquent fréquemment d’une sténose ou d’une occlusion des veines centrales. Hors, avec une telle lésion, c’est un membre supérieur entier qui ne peut plus être utilisé pour la création d’un abord vasculaire. Il est donc très important, quand cela est possible, confectionner l’abord vasculaire plusieurs mois avant l’entrée en dialyse de façon à lui laisser le temps de se développer et qu’il soit utilisable dès la première séance de dialyse.

Un dernier point important est d’utiliser l’abord vasculaire pour des ponctions, notamment en milieu néphrologique où les infirmières sont habituées à ponctionner les abords vasculaires. Il ne faut pas oublier que l’abord a été fait pour être ponctionné. C’est le cas après greffe rénale où les ponctions veineuses nécessaires à la surveillance des patients sont très rapprochées. Le patient aura grandement besoin de ses veines plusieurs années plus tard quand le greffon ne fonctionnera plus et qu’il devra retourner en dialyse. Il arrive même fréquemment que l’on nous demande de désobstruer un abord vasculaire qui s’est thrombosé au cours de la transplantation afin de permettre les ponctions sans risquer de détruire le réseau natif.

Après transplantation rénale : faut-il fermer la fistule ?

Un an après la transplantation, les ponctions sont beaucoup plus espacées. Si la fonction rénale est satisfaisante et stable, il faut envisager l’occlusion de l’abord vasculaire. Les transplantés rénaux sont des patients assez jeunes et chez eux, les abords vasculaires se développent souvent de façon progressive. Ils ont un débit qui augmente régulièrement, ce qui surcharge de façon importante le travail du cœur et peut être responsable d’une insuffisance cardiaque. Outre l’aspect esthétique l’intérêt majeur d’occlure l’abord vasculaire est donc de soulager le travail cardiaque. Il est donc nécessaire de surveiller, même à distance d’une transplantation, l’évolution d’un abord vasculaire et son débit afin d’éviter cette complication. De plus, il faut savoir que bien qu’un abord vasculaire ait été ligaturé, la veine en aval de la ligature ne se bouche pas fatalement et qu’il est souvent possible même après plusieurs années de réactiver le même abord en refaisant une anastomose artério-veineuse quelques centimètres plus haut. L’inconvénient évident de lier l’abord vasculaire est de ne pas avoir de voie d’abord immédiatement disponible en cas d’accident aiguë sur le greffon, mais dans la pratique un abord non surveillé se détériore progressivement et est rarement utilisable en cas de nécessité.

Recourir à plusieurs fistules au cours de sa vie, combien s’avèrent possibles ? Y a t-il un moment où il n’y a plus de possibilités de dialyse ?

Quand le capital veineux est de qualité normale et traité normalement par le corps médical les possibilités de créations d’abords vasculaires sont très nombreuses et très largement suffisante pour dialyser un patient pendant toute son existence. Les difficultés concernent les patients dont le capital veineux est réduit, dans ce cas la radiologie interventionnelle est une avancée majeure car elle permet de prolonger de façon considérable la durée de vie de l’abord existant mais ceci au prix de gestes itératifs d’autant plus rapprochés qu’il s’agit d’abords plus proximaux ces derniers nécessitent beaucoup plus de gestes que les fistules distales. Il nous arrive de maintenir un abord vasculaire fonctionnel pendant des années par des dilatations itératives tous les 3 ou 6 mois si c’est un des derniers faisables. En dernier recours. Il est aussi possible d’avoir recours aux catheters veineux centraux, à la dialyse péritonéale ou à la transplantation rénale. En pratique il est rarissime qu’un patient meurt faute d’abord vasculaire, en revanche les multiples gestes nécessaires au maintient de la perméabilité d’un abord précaire et la crainte de perdre cet abord altèrent clairement la qualité de vie des patients.

Enfin, professeur, une patiente ne sait que penser d’une thérapie laser pour une sténose de l'artère rénale ?

Cela ne présente aucun intérêt.

Merci professeur de toutes ces réponses.
Rein échos



COMMUNIQUE

Le 14ème Cours-Congrès Annuel de la Société Française de l’Abord Vasculaire pour Hémodialyse (SFAV) s’est tenu au Palais des Congrès d’Ajaccio les 12-13-14 juin 2008 avec 300 participants. Comme aux précédentes réunions, toutes les spécialités médicales concernées par l’Abord Vasculaire, étaient représentées : angéïologie, chirurgie, néphrologie, radiologie vasculaire.
Compte tenu du caractère multidisciplinaire de la prise en charge de l’abord vasculaire du dialysé, les 2 premiers jours ont été consacrés à la présentation de l’essentiel de ce que tous les acteurs de l’abord vasculaire peuvent utilement apprendre sur le rôle et la place des spécialités différentes de la leur.
La dernière journée était en revanche destinée à aller beaucoup plus au fond des choses dans chacune des 4 spécialités concernées, et ceci sous forme de 4 ateliers étoffés : néphrologie, chirurgie, écho-doppler et radiologie diagnostique et interventionnelle. Les ateliers du matin ont été répétés l’après-midi afin de donner par exemple l’occasion à un néphrologue de s’informer également un peu plus sur l’écho-Doppler, à un chirurgien de s’informer également un peu mieux sur les techniques de radiologie interventionnelle…
Enfin, près de 3 heures ont été réservées pour permettre à toutes les équipes impliquées dans l’abord vasculaire de faire part de leur expérience. Ces présentations ont représenté la partie « congrès » de la réunion dont le programme se voulait aussi exhaustif que possible pour permettre aux néphrologues, chirurgiens, écho-doppléristes et radiologues tant de s’initier que de se perfectionner dans la difficile prise en charge de l’abord vasculaire du dialysé.
Le prochain Cours-Congrès se déroulera également à Ajaccio en 2009. Plus de précisions seront bientôt disponibles sur le site Internet : www.sfav.org.

Pierre Bourquelot (Président SFAV)